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类风湿性关节炎

类风湿性关节炎(RA)是一种慢性炎症性疾病,约占世界人口的0.5%至2%。它是成年人中最常见的关节炎,也是导致严重残疾的常见原因。类风湿关节炎的特征是滑膜关节炎,通常是对称的,随后关节完整性受损。它对女性的影响大于男性,比例为3:1。在所有种族和所有年龄组中同样普遍,但最常见的是40至60岁的年龄组(Scott,Kingsley&Gabrielle,2007)。类风湿关节炎是1800年在巴黎由兰德雷-博韦首次描述的,而“类风湿性关节炎”一词是加罗德在1859年发明的,尽管这种疾病本身要古老得多。事实上,它是人类已知的最古老的疾病之一,目前在美国约有300万人受到这种疾病的折磨(Stanich,Carter,Whittum Hudson&Hudson,2009)。本文就类风湿性关节炎的病因、临床表现、诊断、治疗及预后进行探讨。

病因学与病理生理学

即使经过几十年的深入研究,类风湿关节炎的病因仍不清楚。各种研究表明感染性因素、自身免疫反应或遗传倾向是病因。类风湿关节炎家族内相当普遍;因此,有阳性家族史的人更容易患此病。一种称为HLA-DR基因的特殊遗传标记在RA患者中更为常见,这一发现支持了疾病的遗传基础。类风湿性关节炎也被描述为一种自身免疫性疾病,人体自身免疫系统开始攻击关节。类风湿因子是一种自身抗体,可以在大多数类风湿关节炎患者的血液中检测到。与抗体结合形成抗原抗体复合物;此外,这种复合物的形成被认为会引发关节的慢性炎症反应。细菌或病毒感染也被认为是导致遗传易感个体类风湿性关节炎的原因,因为感染通常与类风湿性关节炎发作相一致(Cush,Weinblatt&Kavanaugh,2010)

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类风湿关节炎影响关节滑膜衬里。关节腔周围有滑膜,通常有一到三个细胞厚。随着类风湿关节炎的发病,它经历了增殖,滑膜衬里细胞的数量增加。新血管形成,通常平坦的滑膜变得绒毛状和水肿。随后,T细胞在关节中活化和积聚,导致一连串的炎症反应。因此,有一个panus形成,进一步积累的炎症细胞,破坏关节周围组织,骨侵蚀和局部骨质疏松。滑膜炎症导致炎性关节液积聚(Cush,Weinblatt&Kavanaugh,2010)。

临床表现

大多数患者会逐渐出现疲劳、虚弱、不适、发烧和体重减轻等症状。数周或数月后,关节疼痛和肿胀的典型症状出现。关节受累是典型的对称性,最初受累的关节通常是手和脚的小关节——掌骨、跖趾和近端指间关节。第二个最常见的关节是腕关节。患者在不活动期后会出现关节僵硬,最突出的是早晨,通常持续1小时左右。在这段时间里,他们无法弯曲手指。滑膜炎症引起疼痛、压痛、肿胀和运动受限。疼痛主要是由于关节囊扩张引起的;由于疼痛纤维丰富,它对拉伸非常敏感。关节肿胀是由滑膜积液、关节囊增厚和滑膜肥大引起的。由于疼痛导致运动受限,患者尽量不弯曲关节,以尽量减少关节囊的膨胀。在疾病的后期,可观察到软组织挛缩或骨或纤维强直,导致固定畸形(Fauci&Langford,2010)

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持续的慢性炎症会导致一些特征性关节变化的增加,包括韧带、肌腱和关节囊的减弱或损伤、软骨退化和肌肉失衡。没有对抗的物理力量会导致手和脚的明显变化,其中一些-

  1. “Z”畸形-手腕和尺指桡侧偏斜。
  2. 天鹅颈畸形-近端指间关节过度伸展和远端指间关节屈曲。
  3. Boutoniere畸形-远端指间关节伸展伴近端指间关节屈曲挛缩(Fauci&Langford,2010)。

类风湿关节炎是一种全身性疾病,有许多关节外表现。其中包括类风湿结节的发展。皮下肉芽肿性病变通常发生在受到机械压力的部位。他们一般无症状,但可以感染。类风湿性关节炎也会导致骨骼肌衰弱和萎缩,尤其是接近受累关节的肌肉、肺实质疾病、干燥综合征、心包炎和类风湿性血管炎(Fauci&Langford,2010)

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诊断

类风湿关节炎的确诊通常取决于对临床特征的观察和对关节其他炎症性疾病的排除。除了病人的病史和体格检查外,实验室检查和影像学检查也被用作诊断辅助手段。即使没有针对RA的检查,某些血液检查也被用来支持诊断。在上述检查中,有类风湿因子、血沉、C反应蛋白和全血计数,血沉和C反应蛋白是炎症的一般标志物,而非类风湿关节炎。疾病早期患者的白细胞(WBC)计数略有增加,但血液中血小板水平显著升高。影像学研究无法发现RA引起的早期变化。敏感的影像学技术只能在发病4个月后发现关节糜烂等变化。只有在活动性疾病1-2年后才能看到关节破坏的影像学证据。因此,成像技术在评估疾病进展方面更为有用(Fauci&Langford,2010)。

类风湿关节炎的确诊标准由美国风湿病学会制定。七项标准中的四项是诊断类风湿性关节炎的必要条件。这些是至少三个关节的关节炎、对称性关节炎、手关节炎、类风湿结节、血清类风湿因子的存在、晨僵、受累关节的侵蚀或骨脱钙的放射学证据(Fauci&Langford,2010)。

治疗

由于类风湿性关节炎的病因尚不清楚,所有的治疗都只是治标不治本,旨在缓解症状和体征。治疗的目的是减轻疼痛和炎症,保护关节结构,维持功能和减少全身性损伤。类风湿关节炎的治疗需要一个跨学科的方法,包括多种物理疗法和药物治疗。用夹板固定关节,以减少不必要的运动;并规定了特殊的运动,以保持肌肉力量和关节的灵活性,而不加重炎症。充分休息是治疗的一个重要部分,因为它可以缓解许多症状。有许多辅助设备可用于改善功能。类风湿关节炎的药理学管理包括五个方面。第一种是使用非甾体抗炎药(非甾体抗炎药)来减轻炎症和减轻疼痛,但它们不能减少疾病的进展。第二种方法是口服糖皮质激素。除了减轻疼痛和炎症,它们还可以延缓骨骼糜烂的发展和进展。第三类药物是DMARDS(疾病修饰抗风湿药)。这些药物通过改变类风湿关节炎的炎症成分来降低类风湿关节炎的破坏性。DMARDs包括甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹。这些药物联合使用比单一药物更有效。第四类药物是生物制剂,包括肿瘤坏死因子中和剂、白细胞介素-1中和剂以及干扰B细胞和T细胞的药物(利妥昔单抗和阿巴他西普)。第五类药物包括免疫抑制剂和细胞毒性药物。严重受损的关节可能需要外科手术治疗,如关节成形术或关节置换术(Fauci&Langford,2010)

预后

类风湿关节炎是一种进行性和衰弱性疾病,由于累及重要器官系统,患者的生活质量降低,预期寿命缩短。病程因人而异,病情缓解是最好的结局。一般来说,类风湿性炎症的病程取决于许多因素,包括患者发病时的年龄、发病与诊断之间以及诊断与治疗开始之间的时间间隔、遗传背景、影像学侵蚀、残疾程度、共病和患者的社会经济地位。

许多因素,如发病年龄、社会经济地位等,都是不可避免的。因此,医生需要关注那些可以修改以产生更好结果的方面。这些因素中最重要的是早期诊断和迅速启动DMARD治疗(Cush,Weinblatt&Kavanaugh,2010)

结论

类风湿性关节炎是人类已知的最古老的疾病之一,也是最使人衰弱的疾病之一。一个国家的生产力和It成本的巨大损失。在过去的二十年里,有很多新的研究,导致了更好的成像技术和更有效和更安全的药物的发展。在基因治疗、干细胞移植和T细胞作用方面正在进行的研究可能会在不久的将来导致靶向治疗的发展,从而阻碍炎症的进展,甚至发明一种预防类风湿关节炎的疫苗。

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